病例学习
灿烂明天儿科儿保交流4群
整理编辑石应珊医师,YingshanShi,MD,MS,FAAP
芝医院普儿科
中国儿童医疗之家创始人和总策划
妇幼保健医生：
3岁男孩曾有高热惊厥史。最近声音嘶哑。平时爱恶心，恶心后常有低烧。曾做动态脑电图。核磁共振都正常。现在应该再做哪些检查？
石应珊医师:
为什么中国的医生在交流培训群很多时候没有想到从病史挖出疾病的蛛丝马迹，而是需要什么检测？
高热惊厥史应该做脑电图和核磁共振吗？下面的因素是检测的指征，这个孩子符合吗？
年龄
惊厥发生时的体温
惊厥的类型
持续时间
反复发生的次数
家族惊厥及其他神经疾病历史
孩子的过去神经系统感染如脑膜炎，代谢遗传疾病及创伤史
体温39到40度高热惊厥，全身抽搐时间＜15分钟，无反复发生，无上述阳性过去史及家族史，不需要做任何检查。
妇幼保健医生：
医院看病医生做的。
现在娃主要是声音嘶哑1个月，爱恶心，常低烧，最近发烧三次，服药后不见好转。
用药：头孢抗生素，硫酸苯丙哌林口服液溶液，小儿退热合剂。
石应珊医师:
声音嘶哑最常见的病理生理是声带炎症或者是新生物如声带息肉的生长。
常恶心：炎症，新生物，吞咽功能，神经心理（间断性恶心较少见）。
常发烧：病史应该有多高37.5、38，持续时间，频度才能鉴别是过敏、感染、免疫等问题。
这个三个症状是间歇性，非持续性加重，新生物可能性小，最大的可能是炎症。炎症常见的原因有一下：
病*感染一般持续时间＜1个月
声带的细菌感染多为重症
风湿性炎症多在关节及周围肌肉软组织
缺血性栓塞代谢物质堆积引起的炎症很少见
炎症的常见病因过敏性疾病常在眼耳鼻喉
上述三个症状共存的炎症因素目前最可能是过敏，但需要到五官科排除声带息肉。
这三个症状都不需要抗菌素，这叫没分析疾病乱下药，所以没用。
小儿退热合剂一定要小心其中的成分。成分越多药物的相互作用越难知道。美国孩子用药出问题的大多数是用合剂。
目前病史怀疑过敏性疾病。需要了解孩子和家庭成员是否有过敏的历史：湿疹反复流涕鼻痒眼痒哮喘。过敏性闭眼过敏性疾病炎。鼻腔里面是否有分泌物，是否经常有清理咽喉部声音？
除外声带异物，可以实验性的用抗过敏药如第二代抗组胺药及鼻部激素喷雾（可以弥散到咽喉部）两周，如果两周效差需五官科医生随访。
基层医生关键要学习怎么分析和解释症状，临床症状有的时候一下子想不出来是什么问题，到基础的病理生理：
炎症、
机械性（新生物压迫或创伤）、
血管性、
心理？
基本上在这四大类病理生理情况中寻求答案，这是我在华西当医学生诊断学基础课和临床带教中学到的。在美国当住院医生疑难病症分析和现在的临床实践医教，绝大多数时候都是凭问诊和逻辑分析到诊断治疗。
中国的大多数医生一听到症状想到的是做什么检测。儿科诊断学基础全部都不需要了，久而久之已经养成习惯不再追踪病史从病理生理角度逻辑思维。
问诊到位70-80%诊断就出来了。
爸妈宝宝纯公益中美妇儿健康普教信息平台（网站