热性惊厥是小儿时期最常见的神经系统疾病, [复制链接]

导语：热性惊厥是小儿时期最常见的神经系统疾病。根据美国儿科学会的定义，热性惊厥是指发热过程中（肛温≥38.5℃，腋温≥38℃）出现的惊厥发作，排除中枢神经系统感染和其他原因引起的惊厥，既往没有无热惊厥史。

一、了解热性惊厥的流行病学，热性惊厥多呈良性，大部分患儿预后较好

热性惊厥在所有种族中均可发生，但存在明显地区差异，美国和西欧的发病率为2%～5%，我国为4.4%，日本为6%～9%，关岛的发病率高达14%，男女比为1.1:1～2:1。热性惊厥多见于6月龄～5岁的儿童，发病高峰年龄为12～18个月，小于6个月或大于3岁起病较少见。

热性惊厥可分为单纯性热性惊厥和复杂性热性惊厥，热性惊厥持续状态属于复杂性热性惊厥的一种特殊类型。热性惊厥多呈良性过程，大部分患儿预后较好。但首次热性惊厥发作后，约32%的患儿出现1次复发，15%的患儿出现2次复发，出现3次及3次以上复发的患儿约7%，复发风险在12～24个月最高。

热性惊厥的复发对受影响的家庭和监护人造成极大的痛苦和焦虑，患儿常常被送急诊或住院，因此会增加不必要的医疗资源消耗。同时，研究表明反复、长程的热性惊厥发作可能造成海马组织硬化萎缩及神经元变性坏死等不同程度的脑损伤，甚至引起癫痫、智力障碍、精神行为异常等神经系统后遗症，故应及时预防热性惊厥复发，特别是复杂性热性惊厥的复发。

二、了解热敏感相关癫痫，还需继续早期识别与诊断，注意患者相关病症

1、遗传性癫痫伴热性惊厥附加症

GE热性惊厥+是一个以家族为整体进行诊断的癫痫综合征，年在一个澳大利亚家系中被首次报道，最初被称为全面性癫痫伴热性惊厥附加症，但随后的研究发现GE热性惊厥+家系中可出现额叶癫痫和颞叶癫痫等局灶性癫痫的患者，因此将GE热性惊厥+改为遗传性癫痫伴热性惊厥附加症。

GE热性惊厥+在年被ILAE接受为一种新的癫痫综合征，但目前尚无GE热性惊厥+发病率的流行病学调查，因为GE热性惊厥+通常在大家系中被诊断，那些累及个体较少的家系常被漏诊。分子遗传学研究认为，GE热性惊厥+最常见致病基因为SCN1A基因，但也仅有10%～19%的家系与SCN1A基因突变有关。

也有少数家系发现SCN2A、SCN1B、SCN9A、GABRG2、GABRD、STX1B等基因突变。然而，能找到致病基因的GE热性惊厥+家系也仅为20%～30%，仍有70%～80%的家系无法找到相应的致病基因。既往认为GE热性惊厥+为常染色体显性遗传性疾病，外显率为62%～76%，但在较小的家系和散发病例中。

可呈多基因遗传或新生突变，也有两个近亲家系符合常染色体隐性遗传，因此其遗传方式极其复杂。不同于典型的失神发作，GE热性惊厥+家系中的失神患儿通常是1年发作数次，而不是每天发作多次。除全面性癫痫外，约9%的GE热性惊厥+家系中可见局灶性癫痫的患者，如额叶癫痫和颞叶癫痫，其中包括伴海马硬化的内侧颞叶癫痫。

极少数家系中有仅表现为AGTCS的患者，而无热性惊厥史，起病中位年龄为4岁，仅占3%的GE热性惊厥+家系。GE热性惊厥+患者的脑电图表现取决于个体的临床表型，热性惊厥的EEG通常是正常，热性惊厥+可以是正常或广泛性不规则的棘慢波。头颅影像学检查通常是正常，但一些局灶性癫痫的患者也可出现海马硬化。

2、Dravet综合征

DS既往又称婴儿严重肌阵挛癫痫，是婴儿期起病的难治性癫痫性脑病，以难治性癫痫、认知障碍和运动障碍为主要特征。文献报道的发病率为1:～1:，男女患病率相等。DS的发病约80%与SCN1A基因突变相关，其中90%为新发突变。

5%～10%为家族性突变，与DS发病相关的其他基因包括PCDH19、GABRA1、STXBP1、CHD2、SCN1B、SCN2A等。DS患者的临床表现可分为三个阶段：（1）发作起始期：患者在1岁以内常以热性惊厥起病，起病高峰年龄4～8个月，多具有长时间的全面性或半侧阵挛发作、强直-阵挛发作、1次热程中反复发作、易发生热性惊厥E的特征，约94%的患者至少有一次因长时间的癫痫发作而住院治疗。

热敏感性是DS患者的重要特点，低热、接种疫苗、热水浴均可诱发发作。患者起病前语言、运动发育正常，但也有报道提出起病早期可出现一些轻微的异常，主要影响视觉和运动协调。此期头颅磁共振正常，76%的患者EEG无异常。

（2）恶化期：此期通常在1～5岁之间，患者逐渐出现多种癫痫发作形式，且发作更加频繁，以肌阵挛发作、不典型失神发作、局灶性发作、全面强直-阵挛发作最常见，失张力发作少见。＞50%的患者在此阶段出现SE，多在6～18个月。DS患者在1岁以后逐渐出现进行性精神运动发育落后或倒退。

尤其是语言发育迟缓，可伴运动障碍、孤独症谱系障碍、行为异常和步态异常。同时，发作间期EEG的背景活动逐渐恶化，清醒期出现双侧中央、顶区为主的5～7Hz的θ节律长程发放。

虽然1～2岁期间发作频繁且难以控制，但仅有50%的患者出现痫样放电，这种早期电-临床表现分离现象是考虑DS的线索之一。3岁以后，90%以上的患者会出现EEG背景异常或痫样放电，以广泛性棘慢复合波、多棘慢复合波为主，也可出现局灶性或多灶性放电。

3、PCDH19基因相关癫痫

原钙黏蛋白19（PCDH19）基因定位于Xq22.1，编码的蛋白介导同型细胞间的结合，其主要在中枢神经系统表达，年首次被Dibbens等以限于女性的癫痫伴智力低下的家系报道。但随后的研究发现少数男性嵌合体患者也可发病，也有少数患者不伴智力低下。因此，目前多以PCDH19基因相关癫痫命名该病。

PCDH19基因相关癫痫的临床表型具有异质性，同卵双胞胎可出现不同表型。核心特征包括早发性癫痫发作、热敏性、丛簇性发作，起病年龄在1～70个月，高峰年龄为10～12个月。多数PCDH19基因相关癫痫患者具有2种及2种以上的发作类型，63%表现为局灶性发作。

全面强直-阵挛发作、强直发作、阵挛发作、不典型失神、肌阵挛发作等其他发作类型相对较少，失张力发作更为少见，约71%的患者发作时伴有惊恐的尖叫等情绪症状。50%的患者以热性惊厥起病，且90%左右发热时会诱发或加重癫痫发作。

也有研究表明部分患者以无热惊厥起病，2岁以后出现典型的热敏感性，然后热敏感性随着年龄增长而降低。丛簇性发作是PCDH19基因相关癫痫的显著特征，可出现于46%～92%的患者，单次发作持续时间较短，大部分小于1min。

出现的频率从每天到每年不等，50%的患者每1～3个月出现一次丛簇性发作，持续数小时或数天。30%的患者表现为SE，其中37%为非惊厥性癫痫持续状态，63%为惊厥性癫痫持续状态，表现为反复发作性惊厥，且发作间期意识不能恢复。

结语：热敏感相关的癫痫在起病早期不易与热性惊厥区分，容易被误诊、漏诊。所以，临床医师需要仔细询问病史及家族史，尤其是发作类型、发作持续时间等。必要时早期进行基因检测辅助诊断，做到早诊断、早治疗，且避免使用加重癫痫发作的药物，减少不必要的医疗花费，改善患者的长期预后。同时，尽早向家属解释患者病情演变规律、家庭护理及预后同样具有重要意义。