ECT治疗氯氮平戒断综合征 [复制链接]

氯氮平是一种常用的非典型抗精神病药，但若停药方式不正确可导致严重的戒断症状。在下面一份报告中，研究人员采用电休克疗法（ECT）显著改善氯氮平戒断性谵妄。文献检索共发现6例ECT治疗的氯氮平戒断症状。

电休克疗法治疗氯氮平戒断综合征的病例报告

1、介绍

本病例介绍了一例因氯氮平治疗突然中断导致的谵妄并伴随紧张症，随后用电休克治疗（ECT）治疗的患者。这种病例具有复杂性，且诊断困难，主要因为包括谵妄、紧张症和神经病性恶性综合征（NMS）的重叠，所有这些都可能与氯氮平的撤药相关。尽管有文献证实氯氮平停药后可能发生谵妄，但尚没有使用ECT治疗氯氮平戒断性谵妄的病例。

2、案例

J先生，澳大利亚人，30岁，患有分裂情感性精神障碍，由于怀疑NMS，突然中断氯氮平后出现谵妄。这种情况最初发生在24岁，J先生因先天性精神病入院，具有类似的思维障碍和妄想症状。J先生的精神疾病第一次持续时间延长，利培酮治疗反应缓慢，并伴有抑郁症发作。经过一年的恢复期，J先生在服用小剂量口服利培酮和文拉法辛后，在一家呼叫中心工作并独立生活。他在家人支持下不使用烟草、酒精或其他药物。他的母亲有双相障碍家族史。

J先生最初因分裂情感性精神障碍入院，表现为思维形式障碍和被害妄想。此外，J先生具有混合情绪症状，兼有躁狂和抑郁，并伴生妄想和内疚。在社区的几个月病情恶化，行为古怪，缺乏自知力，功能下降。在非自愿治疗条件下接受急性精神病治疗。最初使用1.5g/d的丙戊酸钠和6mg/d的利培酮治疗，治疗5周以上。随后，他接受了同样剂量的丙戊酸钠和20mg/d的奥氮平联合治疗，超过5周。在对这些药物没有作出反应后，J先生在他入院的第10周开始服用氯氮平。

在氯氮平开始的第6周，达到mg/d的剂量，使用几天后，J先生出现持续性心动过速（心率达），高血压（收缩压高达mmHg），低烧（37.8°C），和僵直，中性粒细胞（高达9.44*/L）和肌酸激酶（CK）升高（高达U/L）。这时，他没有服用任何其他药物。J先生在普通内科病房怀疑为NMS，暂停氯氮平，并采用静脉输液，在退烧和自主神经症状改善后转到精神科。

在随后几天，J先生的精神状态迅速恶化，思维混乱，精神活动增加或减少（唱歌、拥抱工作人员、做雕像姿势），严重失眠（3天不睡），幻视，定向力障碍，注意力不集中，尿失禁。体检发现阴性、间歇性僵直，反射亢进，但无痉挛、植物神经功能紊乱、出汗或发热。他需要1对1护理，才能摄入食物和水。这种紧张的精神状态下无法对口服劳拉西泮（滴定至2mg，qid）或丙戊酸钠（1.5g每日分剂量）作出响应。水合氯醛试用于失眠，效果不佳。此外，J先生接受短期苯托品（一种抗胆硷碱能药）以治疗可能的胆碱能反跳症状，但收效甚微。由于怀疑NMS，暂停抗精神病药物治疗。CK水平持续波动，但在两周内缓慢消退。在镇静下进行腰椎穿刺，脑脊液蛋白质和细胞计数正常，没有证据表明自身免疫性脑炎。其他血清检查（包括氨水平）排除丙戊酸钠诱导的高氨血症性脑病。脑核磁共振成像（MRI）没有异常。

电休克疗法（ECT）在氯氮平停药的第13天开始。J先生的前两次ECT治疗是为了尽量减少认知副作用而进行的。随后，他接受了8次双时态ECT治疗，脉宽为1ms，从第四次治疗中观察到精神状态显著改善。他的自理能力和功能得到改善，并且能够在没有1对1的护理下照顾自己。在此期间，由于抗惊厥作用，停用劳拉西泮和丙戊酸钠。J先生在接受首个ECT治疗4周后，被转移到一个精神病康复机构，开始使用锂和喹硫平以治疗一些残余的精神病症状。

3、讨论

在文献中，仅用ECT治疗氯氮平戒断综合征的病例报道很少。很明显，氯氮平突然停止可导致反弹性精神病或躁狂症。然而，罕见的综合征也与氯氮平撤药有关，如谵妄、紧张症、5-羟色胺综合征、NMS、和运动障碍（如肌张力障碍和运动障碍）。氯氮平戒断状态的多种表现可能继发于其广泛的药理学特征，在5-羟色胺能，胆碱能，多巴胺能和组胺能受体的拮抗作用中导致这些系统中的反弹活动过度，同时由于氯氮平对γ-氨基丁酸（GABA）受体的活性，还伴随着GABA能途径的反弹失调。根据观察到的症状和体征，氯氮平戒断综合征的治疗应针对特定的神经递质系统，例如，苯托品和赛庚啶分别被认为是胆碱能和5-羟色胺能反跳症状的治疗方法；使用具有高抗胆碱能作用的抗精神病药物，如氯丙嗪，可减少氯氮平突然停药时造成的胆碱能谵妄风险。

在本病例中，很明显，J先生精神状态的改变与氯氮平停药有关。尽管如此，还是有一个诊断难题。J先生有谵妄（注意力不集中、定向力障碍、急性发作的视觉幻觉和波动过程）和紧张症（消极、不动、僵直、运动活动增加），这些症状在DSM-5中有描述。但这些综合征并不一定互相排斥。鉴于多动谵妄和谵妄减退都与运动功能紧张有关，可合并为谵妄和紧张症，可用美金刚和ECT治疗。由于怀疑这名患者出现NMS，且NMS经常表现出紧张症的特征，并且之前被认为是恶性紧张症的一个亚型，使得诊断进一步复杂化。虽然之前有报道氯氮平撤药会引起谵妄，其他原因引起的谵妄可以用ECT治疗，但这是首个用ECT成功治疗氯氮平撤药引起的谵妄的病例报告。

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参考文献