回想起在鬼门关徘徊的那段日子，王大伯和家人仍心有余悸。
一、命悬一线，心梗导致两次心跳骤停
那原本是很平常的一天。65岁的王大伯吃完早饭刚准备出门散步，突然被一阵强烈的疼痛攫住心脏，跌倒在地，被家属紧急送到了浙大二院庆元分院（医院）。到急诊时，王大伯已经意识不清，胡言乱语，刚被挪到抢救床接上监护，“快，快！室颤了！”医生二话不说开始了胸外按压，伴随着有条不紊地抢救。
令人庆幸的是，经过5分钟的紧张抢救，王大伯终于恢复自主心律，迈过了第一道鬼门关。值班的医护人员长吁一口气，将王大伯转入重症监护室进一步治疗。浙大二院重症医学科副主任汪叶松正在监护室指导工作，他是山海提升工程常驻庆元分院的首批专家，和当地团队接手了这位“病势汹汹”的患者。
此时的王大伯，格拉斯哥昏迷评分（GCS）1T3，属中度昏迷状态，生命体征也不稳定，依靠去甲肾上腺素维持血压。另外，血气分析提示代谢性酸中毒、乳酸增高，提示存在严重组织缺氧。心梗标志物肌钙蛋白T0.ng/ml，轻度升高，是不是心肌梗死？果不其然，心电图发现前壁ST段抬高、下壁异常Q波、T波改变，床边心超发现左室心肌节段性运动异常伴收缩功能减低，这些都印证了王大伯心跳骤停的罪魁祸首，正是病情进展迅速的急性心肌梗死。
心电图提示前壁ST段抬高、下壁异常Q波
生命如同风中残烛，危如累卵。刚到达ICU后2分钟，死神的阴影再次笼罩而来。“不好！病人心跳又停了！”随着尖锐的监护仪警示音，医生护士再次紧张有序地开始心肺复苏，所幸抢救11分钟后又成功恢复自主心律。
但两次心跳骤停的打击，加上低血压导致的脑灌注不足，已经使王大伯的大脑严重缺血缺氧，双侧瞳孔直径扩大到了4mm，对光反射也消失了，这些表现使医护人员的心沉了下去。
医院没有冠脉造影条件，患者病情危重、转运风险巨大，与家属沟通后暂予保守治疗，给予拜阿司匹林+氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀强化调脂及稳定斑块，肝素钠针u/h抗凝、去甲肾上腺素针维持升压（0.05ug/kg/min）、丙泊酚镇静、瑞芬太尼镇痛等治疗。
二、见微知著，昏迷患者的脑功能评估
经过后续药物治疗，心脏情况终于暂时稳住了。但医生的表情并没有因此放松，因为摆在他们眼前的又是另一个难关——脑保护。
●大脑是人体中唯一几乎没有氧储备的器官，而氧需求又最为旺盛，对于缺血缺氧也最敏感。针对王大伯的下一步救治，脑保护是挽救其生命、恢复高级神经功能最重要的任务。
ICU医生立刻开始亚低温治疗以降低脑代谢，提高大脑对于缺血缺氧及二次应激反应的耐受性，同时通过药物给予深镇静，达到协同作用。
而王大伯这样昏迷又进行了深镇静治疗的患者，不像清醒病人那样能够表达出症状和明显的体征，脑保护过程中最大的难题，就是如何进行脑功能评估。由浙大二院带来落地的新技术——床边EEG正好派上了用场，通过持续脑电监测，随时了解患者病情的演变以及对于治疗的反应性。
●近年来，以持续脑电监测（EEG）为代表的床边无创方法，包括颅脑超声及脑氧监测等多模态手段，为脑功能评估打开了一扇窗。浙大二院重症医学科神经重症亚专业组自成立后即致力于这方面的研究，将其应用于昏迷患者的脑保护评估治疗，并将此技术随着“山海提升工程”医院，医院神经重症的评估处理能力。
年7月31日，浙大二院重症医学团队在庆元分院组织举办了浙江省神经重症论坛，与宁波、绍兴、台州、丽水等地医务人员共同分享脑电、超声等神经功能监测技术。
EEG监测不久，就发现患者持续出现枕叶起源、扩散至全头部的癫痫波发放，这是癫痫发作的典型表现。但王大伯平卧在床，看上去并没有明显的抽搐，怎么回事？
以右侧头部导联为显著的棘尖波发放
细心的主管医生没有遗漏这条线索，反复仔细检查，才发现王大伯左侧口角及眼睑有微小抖动，不注意根本看不出来，而这正是一种特殊的发作类型——非惊厥性癫痫持续状态（NCSE），即脑电在持续放电，临床却没有明显抽搐表现，但这很可能导致患者意识障碍加重。
多亏脑电监测，帮助医生及时识别了这种临床几乎看不到的发作。抗癫痫药物（咪达唑仑）推注后，症状及癫痫放电都暂时消失了。诊断明确，处理起来就有把握了，医生们先后加用咪达唑仑、左乙拉西坦及丙戊酸抗癫痫治疗。
然而在这之后，王大伯又多次出现颜面小抽动，EEG的放电也反复发作，一、二线抗癫痫药物及咪达唑仑微泵都无法彻底改善，考虑是“难治性癫痫持续状态”。还需不需要进一步加大药物控制？
为了进一步判断王大伯的情况，ICU医生利用床边超声评估脑部情况，发现两侧大脑中动脉M1段血流频谱呈高阻波形、搏动指数（pulsatilityindex，PI）明显升高，视神经鞘直径大于5mm，是脑水肿的表现。
考虑到反复癫痫发作可导致脑细胞进一步耗氧，使原来就缺血缺氧过的大脑雪上加霜，医生们慎重决定在原有脑保护、抗癫痫及亚低温等治疗基础上，加大剂量丙泊酚持续微泵治疗。
这就是牛奶色的丙泊酚
终于，EEG监测发现成功诱导了爆发抑制改变，也未再看到患者任何抽动，颅脑动态超声监测也提示较前有改善，说明大脑的保护有了更可靠的保障。
爆发抑制脑电改变
三、柳暗花明，他还能醒来吗
世界上最遥远的距离不是你在我面前玩手机，而是我在你面前一遍又一遍地呼唤，却无法得到丝毫回应。那是一种令人窒息的疼痛。
自王大伯病倒后，他的情况时刻牵动着家人的心。虽然明知病情危重，他家人还是怀抱着希望，每天都在追问：“医生，他还能醒吗？会不会成为植物人？”
在经历了亚低温48小时，可以逐渐复温了，医生们谨慎地在EEG连续监测下逐渐减量丙泊酚。
在心跳停了2次，特别是第二次还超过10分钟的情况下，王大伯的意识能否恢复实属难料。
心肺复苏后他一直处于昏迷状态。
●感觉刺激不能唤醒、缺乏睡眠觉醒是昏迷的两大特点，但临床判断都存在主观性。
一部分临床上判断为无反应状态的患者存在认知运动分离，即患者有反应，只是我们没有认识到这种反应。而神奇的脑电图，就可以帮助我们识别这种临床看不到的“反应”。
睡眠纺锤波是睡眠期特异的脑电表现，波幅缓慢增高又缓慢降低，呈梭形纺锤样，脑电监测抓住了这种“睡眠纺锤波”，提示患者可能就存在睡眠周期。
如果EEG上没有见到这种表现，就可以认为存在脑电昏迷，表明预后较差。另外，EEG监测的脑电背景节律也对治疗效果具有很好的判断价值。
王大伯发病6小时的GCS评分为4T，仍属中度昏迷，但监测的EEG背景脑波可见ɑ节律（即清醒闭眼时的脑电改变），连续监测并可见睡眠纺锤波，复温后体感刺激下可见脑电反应性（图4-6）。
背景ɑ节律脑电睡眠纺锤波改变刺激下脑电可见波幅降低，具有反应性
这几点均提示王大伯预后较好
给了主管医师极大的信心
告诉家属“有希望”
这短短三字却重逾千斤
仿佛是黑暗中一道曙光
承载着整个家庭的希望
第3天
我们开始尝试撤去丙泊酚，王大伯还是没有任何的反应，床边EEG仍提示散在的痫性放电，左侧眼睑又出现小的眨动，大家的心都提到了嗓子眼，继续镇静脑保护，改善脑灌注，快速加量口服抗癫痫药。
第4天
床边EEG监测一直未见放电，护士慢慢开始暂停镇静剂，EEG波幅似乎更高了，继续实行唤醒治疗，反应性也更好了。更可喜的是王大伯生命体征也趋于稳定，升压药物完全撤离，瞳孔的光反应也灵敏起来，各项神经系统反应均有改善。
大家都很兴奋，这在这场和死神的搏斗中我们又胜了一局，似乎看到了前方的希望。
另一方面，家属也从没放弃努力。大伯最疼爱的小孙子的呼唤录音一直在王大伯耳边回荡，“爷爷，快醒醒吧，我们全家都在等着你回家！”那稚嫩的童声一遍一遍的呼喊，这可能是最能触动王大伯心底的声音。
查房护理时、做康复锻炼时，医生护士也总是不忘对他说：“大伯，你努力一点，会好起来的，我们大家一起帮你，一起加油！”
第5天
奇迹出现了！在停掉所有镇静药后，王大伯已经能够无声地握紧我们医护人员的手。意识转清，为所有人都注入了一针强心针，多日来昼夜无休的医疗护理都有了回报。
但通往胜利的道路总是那么曲折！
正当所有人都信心十足的时候
第6天
下午，王大伯突然又呼之不应了。怎么回事，又出现新问题了？
所有人都如临大敌，赶紧复查头颅CT，没有发现新发卒中征象。一筹莫展之际，还是脑电监测提供了线索——满是纺锤波的脑电图，类似睡眠状态，高度怀疑是之前的咪达唑仑后遗效应。
为进一步明确，我们在EEG监测下进行了氟马西尼（苯二氮类受体拮抗剂）0.5mg静推，1分钟不到，王大伯的脑电监测出现中等波幅θ及ɑ节律（清醒脑电图），病人也逐渐苏醒过来。主管医师松了一口气，“这是镇静药物的延迟效应，没事。”忧虑不已的家属顿时心口大石落了地，喜极而泣。
睡眠纺锤波改变，予氟马西尼静推予氟马西尼静推后出现θ及ɑ清醒脑电节律
第7天
王大伯完全清醒，各项检测指标都告诉我们，他已经达到了可以脱离呼吸机的指征，自主呼吸实验后当天成功拔管撤机。判断GOS（格拉斯哥结局评分，1-5分，分值越高说明结果越好）已经达到4分，宣告我们终于成功将王大伯从死神手里拉回来了！那一刻，草木含笑，山川皆柔。
第9天
王大伯情况稳定，转入普通病区。
3天后，转浙大二院解放路院区进一步介入治疗。
如此危重的患者经历了一再心跳骤停、昏迷、癫痫持续状态、低血压休克、严重酸中毒、感染等一系列打击，最后能成功获救，并完全苏醒，堪称奇迹。而“奇迹”的背后，是全体医护人员审慎的监测、高质量的诊治、精心的护理，在病程中及时有效复苏、优化大循环、改善脑灌注、镇静抗应激、有效抗癫痫、气道呼吸管理及感染等各种并发症控制……其中一大亮点就是以床边EEG监测下的全程神经功能干预保护。整个抢救过程充分体现了脑电监测在昏迷患者全程脑保护的效果评价、预后评估（脑电反应性及睡眠的判断）、发作性事件（非惊厥性癫痫等）的早期发现、镇静脑保护的深度调节（爆发抑制及镇静药物过量的提示）等方面的价值。
脑电监测
就像医生的第三只眼睛
越过意识的阻碍
捕捉临床看不见的“反应”
识别临床见不到的“发作”
从而做到精细化的调整治疗
为神经重症保驾护航
最终得以创造生命的奇迹
改写了王大伯一家的命运
重症医学科
浙大二院重症医学科针对收治神经内外科的重症患者，成立了神经重症亚专业组，通过对于国内外先进知识、技术的定期学习掌握，着重于神经重症专业方向认识，规范神经重症管理流程，临床上以脑电、脑氧监测及颅脑超声为主要手段，辅以CT、MRI等影像学技术，对神经重症患者的精准评估，包括昏迷患者的预后评估、癫痫等发作性事件的判断评估、重症患者的镇静睡眠及神经外科术后感染等多个方面作出符合规范而又个性化的施治方案，取得了很好的临床和社会效益，得到了神经内外科同道以及重症患者及家属的认可。
