《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》
（基层医疗机构简版）
上海市新型冠状病毒病临床救治专家组
当前，新冠病毒奥密克戎变异株在全球流行，我国也面临着疾病流行的巨大挑战。随着人群接种新型冠状病毒疫苗（简称新冠疫苗）覆盖率的逐步提高，对其传播力增强和致病性降低认识不断加深。临床认识到早期规范化治疗的重要性，特别是抓住脆弱群体感染后的早期救治时间段，给予抗病毒与抗炎症治疗，将显著降低新冠病毒感染的重症率与病死率。上海市新型冠状病毒病临床救治专家组协同国家传染病医学中心在国家卫健委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》基础上，一起重新编写了《版上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》（基层医疗机构简版），以期能对各级医疗机构和医生在具体病例分级管理和诊疗中提供参考和指导。下面就基层临床治疗的要点逐一介绍。
一、临床分型
1.轻型与普通型：出现发热、乏力、干咳、咽痛或咽部不适、全身不适等临床相关症状，但未有呼吸困难与氧饱和度下降。如有条件完善肺部CT或者胸片等影像学检查，未见肺炎表现者可诊断为轻型；影像学见肺炎表现者可诊断为普通型。
2.重型：
成人符合以下任意一项可判断为重型患者：
①出现气促，RR≥30次/分；
②在静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；
③动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤mmHg；
④肺部影像学检查显示24～48h内病灶明显进展＞50%者。
儿童符合以下任意一项：
①超高热或持续高热超过3天；
②出现气促；
③静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；
④有辅助呼吸现象；
⑤出现嗜睡、惊厥；
⑥拒食或喂养困难，有脱水征。
3.危重型：符合以下任意一项者可判断为危重型。
①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；
②出现休克；
③合并其他器官功能衰竭，需ICU监护治疗。
二、易进展至重症的高危人群
目前，新冠感染后易进展为重型和危重型的高危因素包括：
①年龄≥60岁；
②心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤、恶性血液病、血液透析等基础疾病者；
③免疫功能缺陷；
④肥胖（BMI≥30）；
⑤围产期女性；
⑥重度吸烟者；
⑦儿童合并有某些基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、慢性肺病、呼吸道畸形、神经系统发育落后、神经肌肉疾病、异常血红蛋白病、重度营养不良等）、或免疫缺陷或低下患儿、肥胖症儿童、及早产新生儿；
⑧未全程以及未加强接种新冠疫苗者。
三、新冠感染分级诊疗路径
轻型或者普通型的病例，采取居家治疗或就近就地治疗方式，由社区卫生服务中心医疗力量提供规范化的治疗。
有严重基础疾病的感染者以及部分重型和危重型病例，由社区卫生服医院。医院负责所在辖区重型和危重型病例的救治，医院加强技术指导。孕产妇、医院收治。血液透析、肿瘤放医院优先救治。
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四、临床基本治疗要点（四步简易治疗法）
（一）一般治疗
应用解热镇痛药等药物进行对症治疗，保证充分的热量摄入、营养均衡，摄入优质蛋白质食物；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测患者生命体征和氧饱和度等。
（二）口服小分子抗病毒药物
抗病毒治疗是新冠病毒感染主要的治疗措施之一。在社区与基层医疗机构建议重点应用于有重症高危因素的感染者。抗病毒药物的最佳治疗时机是病程的早期，最好是发病的5天内。目前已经上市可供选择的药物包括：
1.奈玛特韦/利托那韦片：用于轻型和普通型且伴有重症高风险因素的成人患者，推荐在发病5天以内使用。用药应注意和其他合并用药之间的相互作用，可以根据药品说明书的规定，停用有药物相互作用的禁忌用药，而必需用药（如降压药等）可选择无药物相互作用的替代用药。重度肝、肾功能损伤（eGFR＜30ml/min/1.73m2）不建议使用本品；中度肾功能损伤（eGFR30~60ml/min/1.73m2）减量至奈马特韦片1片联合利托那韦1片，每12小时口服一次。
2.阿兹夫定：用于治疗普通型成年患者。空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，疗程至多不超过14天。不建议在妊娠期和哺乳期使用。中重度肝、肾功能损伤患者慎用。
3.其他可及的小分子药物：正在上市或者即将还会有更多的小分子药物上市，如莫努匹拉韦等，可以根据患者的基础用药的相互作用和基础疾病状况等进行药物选择。
（三）糖皮质激素应用
无进展为重型和危重型高危因素的轻症患者一般不需要使用糖皮质激素。对于有进展为重型和危重型高危因素的患者，可在病情出现进展的初期提早应用低剂量糖皮质激素。用法为地塞米松（0.75mg/片）或者醋酸泼尼松（5mg/片）每日4-6片口服。若治疗72小时后疾病仍然出现进展，不吸氧难以维持正常的氧饱和度，医院进一步治疗。治疗72小时后病情显著缓解者，可减量至2-3片/天，再治疗3-5天。
医院留院观察到疾病进展较快的高危患者、需要氧疗的普通型患者、或需无创或有创呼吸支持治疗的重型及危重型患者，均应立即使用糖皮质激素治疗。糖皮质激素应用时，建议低至中等剂量（根据病情采用地塞米松5-10mg，或者甲泼尼龙20-60mg/d）短期应用（5天左右），病情严重或合并ARDS者，可适当加大剂量与延长疗程。
（四）氧疗和呼吸支持
重视发生低氧原因的鉴别。积极采取支持氧疗措施，实时评估氧疗效果，以避免整个治疗过程中，患者出现较长时间的低氧。需要将达到氧饱和度93%以上作为治疗最低目标，采取鼻导管、面罩或者高流量等无创呼吸机支持氧疗。
五、其他能改善预后的治疗方法
（一)抗凝治疗
原有接受抗凝且血D-二聚体正常患者可继续口服抗凝药物治疗。血D-二聚体升高的普通型、重型早期或原接受抗凝的患者出现D-二聚体升高，排除抗凝禁忌后，可采用低分子肝素抗凝，剂量为60～U/kg/d，分1～2次/天使用。
（二)俯卧位通气治疗
具有重症高危因素、病情进展较快的普通型患者、以及重型或危重型患者，应当给予规范的俯卧位通气治疗。各基层单位可以根据下发的俯卧位通气流程和影像教学材料，医院的指导下普遍开展俯卧位通气的使用。
（三）中西医结合救治方案
中医治疗立足祛邪与扶正协调并进。普通发热病例，宜疏风清热，解毒利咽为主。重症病例，应重视肠道管理，肺肠同治，如采用生大黄、宣白承气汤、大承气汤等进行口服、鼻饲或灌肠，保持大便通畅，日2～3行糊状便。
文字：上海市新型冠状病毒病临床救治专家组
审核：张文宏
记者探访：
感染过半的养老院如何防住重症蔓延
1月3日，记者实地走访了上海市青浦区两家养老护理机构。其间居住的，均是高龄老人，平均年龄超过85岁，绝大部分有基础疾病，甚至罹患癌症，在奥密克戎病毒株面前，他们是最最脆弱的人群。
令人欣慰的是，自年12月中旬疫情暴发以来，这两家养老院尽管感染人数众多，但重症、危重症患者占比不大，截至目前，病亡老人数量与往年相比也基本持平。
他们是如何做到的？
“非常认真地学习了第九版诊疗方案”
“我们有余位老人，截至目前，感染率超过70%。”在仁泽赵巷养护院，上海仁泽养老服务有限公司总经理金静静详细讲述了疫情发生后养护院里的抗疫举措。
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仁泽养护院内各类药品配备较充足
“11月底，看到政策逐渐放开，我们觉得要做一些准备。”金静静说，院里迅速购置了十几台呼吸机，同时给所有职工和老人提升营养水平，在原有伙食的基础上，每日增加一份牛奶和鸡蛋，“政府也给了很多支持，区民政局和卫健委给予业务指导，做了很多培训。”
为了防止病毒侵入，这3年，养护院堪称“风声鹤唳”，整个年共封闭多天。但是，随着12月份社会面的广泛传播，院内不可避免地出现了感染。
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仁泽养护院驻院医生查看老人胸片
“我非常认真地学习了第九版诊疗方案和相应的指南。”养护院医疗总监向红兵，医院的大内科主任，医疗经验丰富，“院内老人平均年龄85.6岁，多数有严重的基础疾病，但按照诊疗方案和有关培训，以及3年来积累的经验，治疗措施是很明确的。”
1月2日，一位89岁的老人氧饱和度降到93以下，向红兵和医疗团队迅速介入，给老人进行高流量吸氧，针对患者气喘用了小剂量的糖皮质激素，以及一些平喘药物，同时补充液体，“这些措施上了，氧饱和度很快就上来了”。向红兵也说，院内都是高龄老人，对体位变化的配合度较低，通常不易对老人采用俯卧位通气。
仁泽养护院内老人开展氧疗
养护院院长曾顺辉和业务院长杨告倪介绍，医院感染科和呼吸科专家指导下，院内治疗比较规范，对于感染的老人，首先每天测体温，一旦偏高，要监测其血氧饱和度水平，进行血液检查，拍胸片，院内均可完成；同时使用指夹式血氧仪，上午下午各测一次，一旦发现氧饱和度降低，即刻让老人吸氧；如果有发烧症状，给予相应的退烧药物治疗；根据患者实际情况，早期合理使用小剂量糖皮质激素。
金静静介绍，目前，院内只有一位医院治疗，大部分老人在护理院治疗后就能恢复。12月离世的老人在个位数，与去年持平。
“抗生素不能乱用”
“抗生素不能乱用，单纯病毒感染用抗生素一点效果都没有，反而带来麻烦。”在上海盈康护理院，谈及老人感染后的治疗，医生出身的院长汤仁智有明确的判断。
盈康护理院有余张床位，基本住满。自年新冠疫情发生以来，由于护理院一直采取封闭管理，在年12月以前，1例阳性患者都没出现过。
“社会面放开后，我们觉得感染在所难免，做了相应准备。”汤仁智说，首先是增加营养，每个老人每天增加3个鸡蛋，增强抵抗力；医院专家制定预防型和治疗型的中药方。每天召开协调会，让全院职工学习中西医治疗方法。确定了救治和隔离原则，“让重症患者尽快转为轻症，轻症患者尽快转为无症状，尽量阻断传播。”
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盈康护理院内，一位老人在看电视
记者看到，盈康护理院病房墙壁上，均配有供氧设备和吸痰设备。汤仁智说，院内仍然每天核酸检测，一旦发现老人阳性，立刻给予吸氧支持，同时再根据老人症状给予退烧药、活血类药物、激素类药物，在政府支持下，院里也配备了小分子抗病毒药物，“关于这类药物的使用，主管部门还对我们医务工作者进行视频培训，从原来的5天内使用，到可以有一定的放宽。”
12月以来，住院老人中有多位感染新冠，占比超过50%。盈康护理院护理部主任励跃平说，老人平均年龄超过85岁，器官功能都很衰弱，一旦体内供氧不足，会严重影响心肺等功能，给老人早期吸氧，对病情改善起到很重要的作用。
盈康护理院内设置的隔离病房
盈康护理院目前有60%的员工“阳”了，院内根据原来设计的隔离病房，尽量将阳性老人和阴性老人分开，让阳性员工照顾阳性老人，阴性员工照顾阴性老人。在这些措施下，盈康护理院目前每日检出的阳性感染者数量已下降到个位数，大部分老人都已转阴。
“冬至前后，原本就是老人离世的高峰期。在12月，院内离世的老人比之前略有增长，但大部分病情还是控制住了。”汤仁智说，像盈康护理院这样的基层医疗机构，尽最大努力科学治疗这些老人，医院去看急诊，既有效维护了老人健康，也减少对医疗资源的挤兑。
避免盲目或不恰当使用抗菌药物
记者查阅《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》发现，这两家养老机构对老年患者的治疗和干预方式均符合《方案（第九版）》的要求。
《方案（第九版）》中明确，一般治疗包括卧床休息，加强支持治疗，保证充分能量和营养摄入；根据病情监测血常规、尿常规、生化指标、凝血功能、胸部影像学等；根据病情给予规范有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗等。其中特别提到，避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。
《方案（第九版）》中还将利托那韦片（Paxlovid）、单克隆抗体、静注COVID-19人免疫球蛋白等列入抗病毒治疗的方法中；免疫治疗则包括对氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者，酌情短期内使用糖皮质激素，但要避免长时间、大剂量使用。
仁泽养护院内的集中供氧设备
记者注意到，走访的两家养老护理机构均具备集中供氧能力，也有血液检查、拍胸片或者CT检查的能力，且医务人员配置较为完善，为老年新冠患者的早期诊疗提供了良好的客观条件。
两家护理院多位工作人员表示，高龄老人对环境变化较为敏感，最好能就近就诊，避免长时间排队等待，且老年人身体机能较为脆弱，亦不能过度治疗。
从这两家养老院的实践看来，充分的药物和支持设备的提前准备，规范治疗和科学护理，可以有效保护脆弱人群，实现防重症、防病亡的目标。他们的经验值得“广而告之”。
为应对当前疫情防控的新形势、新任务，上海市社区发热诊疗持续扩容增能，全市各社区卫生服务中心、分中心全覆盖每周七天提供发热诊疗服务。有的社区卫生服务中心还具备了氧疗能力，能够为患者提供更多支持。这些消息同样令人欣慰……
新民晚报（xmwb）综合国家传染病医学中心联盟、人民日报中央厨房-大江东工作室（作者：巨云鹏）
编辑：唐梦葭
