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原创儿科严医生儿科严医生
每到这个季节，突然呕吐的患儿就会增多。
频繁呕吐既可以是诺如病毒感染后的首发症状，也可能是少数棘手疾病的早期表现。
频繁呕吐会导致无法有效进食，如果管理不当，可引发脱水和电解质紊乱；对于少数儿童，如果不能早期发现导致呕吐的原发疾病，危险就会接踵而至。
所以，当孩子呕吐时，作为家长，作为医生，需要仔细观察，冷静面对。
下面15个答疑涉及诺如病毒感染的一些常识和儿童呕吐时的家庭管理方法，希望对大家有所帮助。
1、为什么最近诺如病毒感染患儿那么多？
一、季节原因：流行病学调查显示诺如病毒感染四季都可发生，但冬季发病率最高。
二、疫苗接种原因：随着轮状病毒疫苗的普遍接种，轮状病毒性胃肠炎发病率显著下降；而诺如病毒目前尚无疫苗来提供保护，所以胃肠炎中诺如病毒感染的比例会增多。
至于为何冬季高发，尚无明确的解释。“气温下降后，人们在室内活动的增加”也许是一个促发因素，但这只是一个猜测。要知道，并非所有强传染性的病毒感染都在冬季高发，比如肠道病毒感染导致的手足口病就容易发生在夏、秋季。
2、为什么诺如病毒传染性那么强？
首先，诺如病毒在环境中非常稳定，可耐受冷冻、60℃的加热、以及酒精类消毒剂的消毒；
其次，诺如病毒传播所需的病毒量较少，少量病毒进入人体即可致病；
另外，诺如病毒可通过包括气溶胶形式在内的多种途径传播：
一、呕吐物传播。
在诺如病毒患者的呕吐物中可检测到病毒。
含有病毒的呕吐物大颗粒可以短距离传播病毒；而含有病毒的呕吐物细小颗粒可能会以气溶胶的形式经空气远距离传播病毒。
气溶胶传播形式的存在，导致了管控的困难：他人即使远离感染者的呕吐物，也可能被感染；
二、粪-口途径传播。
起病后，通过粪便排毒的平均时间为4周，最初24-48小时排出量最大，传播力强；
三、因存在“呕吐物”和“粪-口”途径传播，所以诺如病毒可通过被呕吐物或粪便污染的物体表面以及食物和水来传播；
四、就如其他病毒，诺如病毒也可发生无症状感染。
无症状感染者虽然传播力度较弱，但也有一定传染性，比如，无症状的食物加工者可能通过不洁净的手传播病毒。
3、哪些场所容易发生诺如病毒感染？
这个季节，人群密集（尤其是儿童密集）、空气流通不良的场所容易发生诺如病毒传播。
所以托幼机构、早教机构、学校和儿童密集的游乐场所高发。
诺如病毒在医疗机构内的传播也不可忽视，不少因其他疾病就诊的患儿，在就诊过程中也可能感染诺如病毒。
4、诺如病毒感染后会出现哪些症状？
诺如病毒感染后，最常见的早期症状是突发恶心和频繁呕吐，随后出现水样腹泻、间断腹痛和发热（约半数出现发热，热度往往不高）。
与其他病毒性胃肠炎不同，诺如病毒感染后出现的呕吐症状更为剧烈，尤其是起病后的头12小时，随后慢慢缓解。部分儿童在起病后2-3天可能还会出现间断呕吐，但频率会明显下降；
如果出现腹泻，往往程度不严重，常为中等程度(4-8次/24小时)，持续时间也不长，很少超过一周；
大一点的儿童可能会诉说肌肉酸痛、不适和头痛。
总之，诺如病毒性胃肠炎的特点就是起病较急，来势凶猛，但恢复也往往较快。
5、孩子突然呕吐了，会是诺如病毒感染吗？
如果孩子仅仅是频繁呕吐，即使在这样的胃肠炎高发季节，我们也不能断定就是诺如病毒感染。
因为导致呕吐的原因复杂，其中有不严重的自限性疾病，也有危险的致命性疾病。
严重疾病导致呕吐虽是小概率事件，如少数外科问题，比如肠套叠、阑尾炎、疝气嵌顿/绞窄等；个别神经系统问题，如中枢感染、颅内压增高等，但如果不及时发现和处理原发病，则可能导致严重后果。
所以，当医生面对一个频繁呕吐的患儿时，需要重视病史询问和体格检查，尤其腹部和神经系统检查，必要时结合辅助检查（比如超声）去排查有无严重疾病的可能。
短时间内难以明确病因时，也可留院观察。
相关详细内容，6、孩子突然呕吐了，出现什么症状就要考虑诺如病毒感染？
如果孩子除了频繁呕吐，随后出现非血性水样便，提示病毒感染的可能性较大；
如果孩子出现呕吐，尽管还没有腹泻，但身边相继有人（或同学）出现呕吐，则高度提示诺如病毒感染，如果随后都腹泻，则可能性更大；
当然，如果多人同时进食某种食物后，相继（或几乎同时）出现呕吐、腹泻，也要警惕食物中毒的可能；
总之，一个孩子是否考虑诺如病毒感染，要结合症状、体检和流行病学史来综合分析，不能轻易把这个季节的呕吐患儿都当做病毒性胃肠炎来管理，否则容易误诊。
7、孩子出现呕吐、腹泻时，需要化验大便看看是否诺如病毒感染吗？
感染诺如病毒后的15小时左右，大便就可检测到诺如病毒，第二天排出量达高峰。
尽管诺如病毒感染可通过化验大便（或者呕吐物）帮助判断，但通常不需要。
为什么不强调化验确诊？基于以下原因：
一、诺如病毒感染，或其他类型的病毒性胃肠炎的临床症状往往比较典型，医生通过症状就可做出临床诊断；
二、病毒性胃肠炎的临床干预方法通常没有本质区别，都是对症处理。我们不会因为是诺如病毒感染而采取特殊的管理方式。
8、孩子怀疑胃肠炎，出现呕吐、腹泻时，家长该怎么办？
如果急性胃肠炎的患儿出现频繁呕吐（诺如病毒感染时最常见），家长需要需要掌握在呕吐阶段如何经口喂养（另见答疑11）；
如果腹泻频繁，需要确保液体摄入；同时注意肛周皮肤护理，以避免发生尿布皮炎；
家长需要掌握如何判断孩子有无脱水以及程度（《》）；
家长还需要反复评估孩子的状态；观察有无出现高风险症状或体征（呕吐物颜色、大便外观、有无严重腹痛、有无持续的萎靡或烦躁），以决定继续在家看护还是就医。
9、呕吐孩子什么情况需要就医？
呕吐病因复杂。虽然很多是病毒感染引起，但少数是危险疾病导致。这类危险疾病靠家长难以识别，即使通过线上咨询往往也很难给出明确判断。
呕吐时的伴随症状，对于我们判断呕吐原因有很大帮助。比如：
如果呕吐过程中伴有腹泻，会高度怀疑胃肠炎；但即便是胃肠炎，个别也可能发生程度较重的脱水，少数还会并发惊厥，甚至脑病；
如果频繁呕吐，或者呕吐伴随明显腹痛，或者呕吐物持续黄绿色或者出现血性物，或者大便呈现血性，或者无需有效经口摄入（比如一吃就吐），或者出现精神状态的异常（持续烦躁或萎靡不振）等，就需要就医了。
总之，对于呕吐患儿，我们不医院，家长不放心就可就医，而不是非要等到孩子状态很差时才去就医。
10、孩子频繁呕吐时可以使用止吐药吗？
是否使用止吐药，取决于呕吐的原因。
比如，原因不明的呕吐，或摄入有毒物质，或考虑是肠道梗阻导致的呕吐，就不用止吐药；
化疗药物（或周期性呕吐综合征）导致的呕吐，可使用止吐药；
对于病毒性胃肠炎患儿，适时止吐治疗可以保证有效经口摄入，从而避免静脉输液。
目前认为：6个月以上的患儿，如果呕吐频繁，存在轻-中度脱水且呕吐妨碍经口补液时，可服用1剂昂丹司琼来止吐。
其他止吐药，如胃复安、吗丁啉和异丙嗪，对儿童而言都有潜在不良反应，不建议使用。
遗憾的是，目前国内门诊往往没有将昂丹司琼用于病毒性胃肠炎患儿的呕吐管理，因此很多患儿不得不接受输液治疗来纠正因为无法有效经口补液导致的脱水。
11、患急性胃肠炎的宝宝，在频繁呕吐时，该如何进食？
胃肠炎患儿在呕吐后可暂时20到30分钟不吃东西，但不能长时间禁食，否则很可能加重脱水。
暂时禁食后，如果孩子想吃了，可提供流质（口服补液盐3优先考虑）。只不过启动喂养时，要适当限制进食量，比如一开始只喝5-10毫升，任由孩子吃喝很可能会引发再次呕吐；如果孩子能耐受少量喂养，可逐渐增加摄入量，同时缩短喂养间隔时间。
当然，如果短时间禁食后，孩子根本不想吃或睡着，可再等等，无需强迫进食。
总之，急性胃肠炎患儿的早期喂养需要家长根据孩子的情况试探摸索，没有统一的答案。
尽管孩子进食后可能会再次呕吐（在呕吐早期，这种可能性很大），也要适当鼓励进食。因为，呕吐后仍会有部分液体和电解质被身体吸收，有助于预防和纠正脱水。
需要注意的是，如果孩子一吃就吐，无法有效的经口摄入，则要就医以评估有无其他疾病或静脉补液。
12、感染诺如病毒后，还会再次感染吗？
研究显示：随着年龄增长，血清诺如病毒抗体阳性率会升高。比如，约90%以上的成人呈现阳性反应，这提示大多数成人曾感染过诺如病毒。
可这种抗体产生的保护力并不持久；而且诺如病毒有不同亚型；人类对不同诺如病毒株没有交叉免疫力。
所以不同时期暴露于不同诺如病毒株可再次感染，就如我们可以反复发生普通感冒、流感一样。
13、如何预防诺如病毒感染？
一、避免暴露。诺如病毒流行季，避免不必要的高风险场所暴露；
二、严格手卫生。需要强调的是，酒精无法杀灭诺如病毒，所以接触胃肠炎患儿后、在进食和准备食物前，在上厕所或帮助他人后（如换尿布），应使用肥皂（包括洗手液）和流水严格洗手；
三、环境清洁消毒。应使用漂白剂消毒被污染的表面。
其他措施包括：对胃肠炎患者进行管理（避免患者在公众场合或托幼、教学机构播散病毒）。
14、有针对诺如病毒的疫苗吗？
迄今，还没有上市的诺如病毒疫苗。
但是多家国际药企一直在进行疫苗研制工作，已有部分诺如病毒疫苗通过1、2期临床试验，显示了较好的保护效应，目前已进入3期临床试验。
15、孩子怀疑诺如病毒感染导致的胃肠炎，什么时候可以去上学？
包括诺如病毒感染在内的其他病毒性胃肠炎患儿在症状期（比如呕吐、腹泻）具有高传染性，所以有必要采用措施保护托幼机构或学校的其他人群。
因为呕吐物和粪便会传播病毒，所以孩子是否可以上学，要根据这两个症状有无消失来决定。
目前认为，诸如轮状病毒或诺如病毒感染者在呕吐、腹泻症状完全消失后48小时，可返校。
顺便说一句，对怀疑诺如病毒感染的医疗工作人员或食品从业人员也得严格管理。患者的症状应消退48-72小时后才可复工。
参考文献
1.FeiginandCherrysTextbookofPediatricInfectiousDiseases.8thEdition
2.NelsonTextbook.21thEdition
3.CentersforDiseaseControlandPrevention.GeneralInformationaboutNorovirus.
